Perché per i pazienti è ancora così difficile capire le fatture ospedaliere svizzere

Quasi CHF 67’000 per circa 15 ore di cure: dopo che suo figlio è rimasto ferito nell’incendio scoppiato la notte di Capodanno in un bar di Crans-Montana, Umberto Marcucci ha cercato di ottenere una spiegazione. Il ragazzo è stato curato all’ospedale di Sion. Marcucci afferma che altri giovani feriti nello stesso episodio e curati nello stesso ospedale per alcune ore hanno ricevuto fatture di circa CHF 17’000.

Il documento inviato a Marcucci conteneva una descrizione tecnica, un codice tariffario, una sequenza di cifre e l’importo finale. Non spiegava in modo comprensibile le procedure, il personale o le decisioni cliniche alla base della fattura. Marcucci afferma di non aver ricevuto risposta dopo aver contattato il servizio finanziario dell’ospedale. Anche una lettera inviata all’allora presidente del Governo cantonale vallesano è rimasta senza risposta.

Il caso mette in luce una debolezza pratica della promessa di trasparenza nell’assistenza sanitaria svizzera. I pazienti ricevono i documenti previsti dalla legge, ma molti non riescono a stabilire se l’importo rispecchi accuratamente le cure ricevute. La questione va oltre una singola famiglia. Le economie domestiche svizzere devono far fronte a premi, franchigie e spese a carico proprio in aumento, mentre chi dovrebbe controllare le fatture spesso non dispone degli strumenti per contestarle.

Dal 2022, l’articolo 42 della Legge federale sull’assicurazione malattie obbliga i fornitori di prestazioni a consegnare ai pazienti copie delle fatture trasmesse agli assicuratori. La norma è stata introdotta per consentire alle persone di verificare le prestazioni fatturate a loro nome, segnalare eventuali errori e conoscere il costo delle cure ricevute.

Il diritto sancito dalla legge è semplice. La fattura, invece, non lo è. Un paziente può trovare una descrizione ufficiale e un codice, ma per decifrarli occorre in genere conoscere i sistemi tariffari svizzeri, le classificazioni mediche e le procedure degli assicuratori. Il documento può attestare l’esistenza di un addebito senza spiegare come l’ospedale sia giunto a quell’importo.

Questa lacuna indebolisce il ruolo del paziente quale consumatore. Chi nota una voce sconosciuta potrebbe non sapere se rivolgersi all’ospedale, all’assicuratore o a un’autorità cantonale. Potrebbe inoltre dover rispettare un termine o temere che contestare una fattura ne ritardi il pagamento. Le richieste di chiarimento di Marcucci rimaste senza risposta illustrano il problema nella sua forma più elementare: il diritto a ricevere informazioni non garantisce una risposta esaustiva.

La norma comporta un onere anche per gli assicuratori. Essi elaborano su vasta scala le stesse informazioni codificate, mentre i pazienti vedono soltanto la parte relativa alle cure ricevute. Se la spiegazione è troppo tecnica, diventa più difficile individuare gli errori prima che i costi confluiscano nel sistema assicurativo nel suo complesso.

Dietro la fattura di un ricovero acuto ci sono circa 1’070 gruppi di casi. Dal 2012, in generale gli ospedali svizzeri per le cure acute applicano tariffe forfettarie per caso, anziché fatturare ogni prestazione separatamente. Per i ricoveri psichiatrici e riabilitativi si applicano sistemi distinti.

Dopo la dimissione, personale specializzato traduce le diagnosi e le procedure in codici standardizzati. Un software combina questi codici con informazioni come l’età del paziente e attribuisce il caso a un gruppo. A ogni gruppo corrisponde un peso dei costi. L’ospedale moltiplica poi tale peso per la propria tariffa di base negoziata per calcolare l’importo.

Questo processo spiega perché una fattura possa sembrare essenziale pur essendo il risultato di un calcolo complesso. Il paziente vede il gruppo selezionato, la denominazione ufficiale e la moltiplicazione. La cartella clinica, le decisioni di codifica e i motivi per cui è stato scelto un gruppo anziché un altro non sono necessariamente illustrati in un linguaggio comprensibile.

Simon Hölzer, direttore di SwissDRG SA, che sviluppa le tariffe per Cantoni, assicuratori e ospedali, descrive l’attribuzione come «un processo interamente standardizzato». La standardizzazione può migliorare la coerenza del sistema, ma non rende automaticamente comprensibile il risultato. Hölzer riconosce che «per il singolo paziente, la comprensione può essere limitata».

Lo stesso caso medico può costare importi diversi a seconda dell’ospedale. SwissDRG assegna un peso dei costi a ogni gruppo di casi, ma l’importo finale dipende anche dalla tariffa di base dell’ospedale. Queste tariffe sono negoziate ogni anno con gli assicuratori e variano da un istituto all’altro.

Per i pazienti, questa struttura rende difficili i confronti. Una persona può capire la categoria generale delle cure e non riuscire comunque a valutare se il prezzo sia ragionevole in un determinato ospedale. La differenza può dipendere da fattori legittimi, come il personale, le infrastrutture, la disponibilità di specialisti o gli accordi regionali. Tuttavia, la fattura raramente presenta queste spiegazioni in un formato che il paziente possa valutare.

Il modello complica anche le contestazioni. Un paziente che ritiene errato un addebito deve anzitutto individuare quale parte del calcolo meriti di essere verificata. La diagnosi è stata codificata correttamente? Tutte le procedure sono state registrate in modo accurato? Il caso è stato attribuito al gruppo appropriato? La tariffa di base è corretta per quell’ospedale? Ognuna di queste domande riguarda in parte un sistema medico, amministrativo o contrattuale.

Gli assicuratori dispongono di maggiori competenze e dati, ma il loro ruolo consiste principalmente nell’elaborare e contestare le fatture nell’ambito del quadro tariffario. I pazienti restano le persone indicate sulla fattura, anche quando le informazioni necessarie per contestarla si trovano altrove.

I pazienti non possono contribuire a contenere i costi sanitari se non riescono a interpretare gli addebiti a loro nome. La Svizzera spende per la sanità più della maggior parte dei Paesi e i premi continuano a pesare sulle economie domestiche. La copia della fattura doveva offrire ai pazienti un punto d’appoggio nel sistema. La sua utilità dipende dalla possibilità per chi la riceve di agire sulla base delle informazioni contenute.

Ospedali e assicuratori potrebbero ridurre questa distanza affiancando ai codici tariffari spiegazioni in linguaggio semplice, indicando le principali componenti cliniche di un caso e mettendo a disposizione una procedura chiara per le contestazioni. Il paziente dovrebbe poter vedere quali diagnosi e procedure hanno determinato il gruppo di casi, come è stato applicato il peso dei costi e perché la tariffa di base dell’ospedale ha prodotto l’importo finale. Ciò non eliminerebbe la complessità delle finanze ospedaliere svizzere, ma permetterebbe ai pazienti di capire a chi rivolgersi per una contestazione fondata.

Il caso Marcucci sottolinea anche l’importanza di istituzioni che rispondano alle richieste. Una domanda scritta di chiarimento dovrebbe ricevere una risposta tempestiva, soprattutto dopo cure d’urgenza per giovani feriti. Nel 2022, l’articolo 42 ha istituito il diritto a ricevere la fattura. La prova successiva consiste nel rendere effettivamente esercitabile questo diritto per mezzo di ospedali e assicuratori.