Pourquoi les factures hospitalières suisses restent si difficiles à comprendre pour les patients

Près de 67 000 CHF pour environ 15 heures de traitement : Umberto Marcucci cherche des explications depuis que son fils a été blessé dans l’incendie d’un bar à Crans-Montana, la nuit du Nouvel An. L’adolescent a été soigné à l’Hôpital de Sion. Selon Marcucci, d’autres jeunes blessés lors du même incident et traités quelques heures dans le même hôpital ont reçu des factures d’environ 17 000 CHF.

Le document envoyé à Marcucci contenait une description technique, un code tarifaire, une suite de chiffres et le montant final. Il ne présentait pas en langage clair les actes, le personnel ou les décisions cliniques à l’origine de la facture. Lorsque Marcucci a contacté le service financier de l’hôpital, il n’a, dit-il, reçu aucune réponse. Une lettre adressée au président du gouvernement cantonal valaisan de l’époque est également restée sans réponse.

Cette affaire met en évidence une faiblesse pratique de la promesse de transparence des soins en Suisse. Les patients reçoivent les documents prévus par la loi, mais beaucoup ne peuvent pas déterminer si le montant correspond fidèlement aux soins reçus. L’enjeu dépasse le cas d’une seule famille. Les ménages suisses doivent faire face à des primes, des franchises et des frais à leur charge en hausse, alors que les personnes censées vérifier les factures manquent souvent des moyens nécessaires pour les contester.

Depuis 2022, l’article 42 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie oblige les fournisseurs de prestations à remettre aux patients une copie des factures envoyées aux assureurs. Cette règle vise à permettre aux personnes de vérifier les prestations facturées en leur nom, de signaler les erreurs et de connaître le coût de leurs soins.

Le droit prévu par la loi est clair. La facture, elle, ne l’est pas. Un patient peut y voir une description officielle et un code, mais leur décodage nécessite généralement de connaître les systèmes tarifaires suisses, les classifications médicales et les procédures des assureurs. Le document peut attester qu’un montant a été facturé sans expliquer comment l’hôpital l’a calculé.

Cette lacune affaiblit le rôle du patient en tant que consommateur. Une personne qui remarque une ligne qu’elle ne reconnaît pas peut ne pas savoir si elle doit contacter l’hôpital, l’assureur ou une autorité cantonale. Elle peut aussi être confrontée à un délai ou craindre que la contestation d’une facture retarde le paiement. Les demandes de Marcucci restées sans réponse illustrent le problème le plus élémentaire : le droit de recevoir des informations ne garantit pas une réponse utile.

La règle impose aussi une charge aux assureurs. Ils traitent à grande échelle les mêmes données codées, tandis que les patients ne voient que la partie concernant leur propre traitement. Lorsque les explications sont trop techniques, il devient plus difficile de repérer les erreurs avant que les coûts ne s’intègrent au système d’assurance dans son ensemble.

Environ 1 070 groupes de cas interviennent dans le calcul d’une facture pour un séjour hospitalier aigu. Depuis 2012, les hôpitaux suisses de soins aigus facturent généralement des forfaits par cas plutôt que chaque prestation séparément. Les séjours en psychiatrie et en réadaptation relèvent de systèmes distincts.

Après la sortie de l’hôpital, du personnel spécialisé traduit les diagnostics et les actes en codes standardisés. Un logiciel combine ces codes avec des informations telles que l’âge du patient, puis attribue le cas à un groupe. Chaque groupe est associé à un poids relatif des coûts. L’hôpital multiplie ensuite ce poids par son tarif de base négocié pour obtenir le montant facturé.

Ce processus explique pourquoi une facture peut sembler succincte tout en résultant d’un calcul complexe. Le patient voit le groupe retenu, le libellé officiel et la multiplication. Le dossier clinique, les décisions de codage et les raisons du choix d’un groupe plutôt qu’un autre ne sont pas nécessairement présentés dans un langage accessible.

Simon Hölzer, directeur général de SwissDRG SA, qui développe les tarifs pour les cantons, les assureurs et les hôpitaux, décrit l’attribution comme « un processus entièrement standardisé ». La standardisation peut améliorer la cohérence du système, mais elle ne rend pas automatiquement le résultat compréhensible. Hölzer reconnaît que « pour un patient donné, la compréhension peut être limitée ».

Un même cas médical peut coûter des montants différents selon l’hôpital. SwissDRG attribue un poids relatif des coûts à chaque groupe de cas, mais le montant final dépend aussi du tarif de base de l’hôpital. Ces tarifs de base sont négociés chaque année avec les assureurs et varient d’un établissement à l’autre.

Cette structure complique les comparaisons pour les patients. Une personne peut comprendre la catégorie générale des soins et rester incapable d’évaluer si le prix est raisonnable dans un hôpital donné. L’écart peut s’expliquer par des facteurs légitimes, comme le personnel, les infrastructures, les capacités spécialisées ou les accords régionaux. Pourtant, la facture présente rarement ces explications sous une forme que le patient peut évaluer.

Le modèle complique aussi les contestations. Un patient qui estime qu’un montant est erroné doit d’abord déterminer quelle partie du calcul mérite d’être examinée. Le diagnostic a-t-il été correctement codé ? Tous les actes ont-ils été enregistrés avec exactitude ? Le cas a-t-il été attribué au bon groupe ? Le tarif de base est-il correct pour cet hôpital ? Chacune de ces questions relève en partie d’un système médical, administratif ou contractuel.

Les assureurs disposent de davantage d’expertise et de données, mais leur rôle consiste principalement à traiter et à contester les demandes dans le cadre tarifaire. Les patients restent les personnes désignées sur la facture, même lorsque les informations nécessaires pour la contester se trouvent ailleurs.

Les patients ne peuvent pas contribuer à maîtriser les coûts de la santé s’ils ne comprennent pas les frais facturés en leur nom. La Suisse dépense davantage pour la santé que la plupart des pays, et les primes continuent de peser sur les ménages. La copie de la facture devait donner aux patients un point d’appui dans ce système. Son utilité dépend de la possibilité pour son destinataire d’agir sur la base des informations reçues.

Les hôpitaux et les assureurs pourraient réduire cet écart en accompagnant les codes tarifaires d’explications en langage clair, en indiquant les principaux éléments cliniques d’un cas et en proposant une procédure de contestation claire. Le patient devrait pouvoir voir quel diagnostic et quels actes ont déterminé le groupe de cas, comment le poids relatif des coûts a été appliqué et pourquoi le tarif de base de l’hôpital a abouti au montant final. Cela ne supprimerait pas la complexité du financement hospitalier suisse. Cela indiquerait aux patients à qui s’adresser pour formuler une contestation fondée.

L’affaire Marcucci souligne aussi l’importance d’institutions qui répondent aux demandes. Une demande écrite d’explications devrait recevoir une réponse dans un délai raisonnable, en particulier après des soins d’urgence impliquant de jeunes blessés. L’article 42 a instauré en 2022 le droit de recevoir la facture. La prochaine étape consiste à déterminer si les hôpitaux et les assureurs rendent ce droit réellement utilisable.