Warum Schweizer Spitalrechnungen für Patientinnen und Patienten so schwer verständlich bleiben

Fast CHF 67'000 für rund 15 Stunden Behandlung: Nach der Verletzung seines Sohnes beim Brand in einer Bar in Crans-Montana an Silvester suchte Umberto Marcucci nach einer Erklärung. Der Jugendliche wurde im Spital Sitten behandelt. Marcucci sagt, andere Jugendliche, die bei demselben Ereignis verletzt und während einiger Stunden im selben Spital behandelt worden seien, hätten Rechnungen über rund CHF 17'000 erhalten.

Das Dokument, das Marcucci zugeschickt wurde, enthielt eine technische Beschreibung, einen Tarifcode, eine Zahlenfolge und den Endbetrag. Eine verständliche Darstellung der Behandlungen, des Personaleinsatzes oder der klinischen Entscheidungen hinter der Rechnung fehlte. Als Marcucci die Finanzabteilung des Spitals kontaktierte, habe er keine Antwort erhalten. Auch ein Brief an den damaligen Präsidenten der Walliser Kantonsregierung blieb unbeantwortet.

Der Fall macht eine praktische Schwäche des Schweizer Versprechens von Transparenz im Gesundheitswesen sichtbar. Patientinnen und Patienten erhalten zwar die gesetzlich vorgeschriebenen Unterlagen, können aber oft nicht feststellen, ob der Betrag ihre Behandlung korrekt widerspiegelt. Das betrifft nicht nur eine Familie. Schweizer Haushalte sind mit steigenden Prämien, Franchisen und Selbstkosten konfrontiert, während den Menschen, die Rechnungen überprüfen sollen, oft die Mittel fehlen, um sie anzufechten.

Seit 2022 verpflichtet Artikel 42 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung Leistungserbringer, Patientinnen und Patienten Kopien der bei den Versicherern eingereichten Rechnungen auszuhändigen. Die Regelung sollte es den Versicherten ermöglichen, die in ihrem Namen verrechneten Leistungen zu prüfen, Fehler zu melden und die Kosten ihrer Behandlung einzusehen.

Der gesetzliche Anspruch ist klar. Die Rechnung selbst ist es nicht. Patientinnen und Patienten sehen möglicherweise eine offizielle Bezeichnung und einen Code, doch um diese Angaben zu entschlüsseln, braucht es in der Regel Kenntnisse der Schweizer Tarifsysteme, medizinischen Klassifikationen und Abläufe bei den Versicherern. Das Dokument kann belegen, dass eine Position verrechnet wurde, ohne zu erklären, wie das Spital auf den Betrag gekommen ist.

Diese Lücke schwächt die Rolle der Patientinnen und Patienten als Konsumentinnen und Konsumenten. Wer einen unbekannten Eintrag entdeckt, weiss möglicherweise nicht, ob er sich an das Spital, den Versicherer oder eine kantonale Behörde wenden soll. Zudem muss die Person vielleicht eine Frist einhalten oder befürchtet, dass eine Beanstandung der Rechnung die Zahlung verzögern könnte. Marcuccis unbeantwortete Anfragen veranschaulichen das Problem in seiner grundlegendsten Form: Das Recht auf Information garantiert noch keine aussagekräftige Antwort.

Die Regelung stellt auch die Versicherer vor eine Aufgabe. Sie verarbeiten dieselben codierten Informationen in grossem Umfang, während Patientinnen und Patienten nur den Teil sehen, der mit ihrer eigenen Behandlung zusammenhängt. Ist die Erklärung zu technisch, lassen sich Fehler schwerer erkennen, bevor die Kosten in das übergeordnete Versicherungssystem einfliessen.

Hinter der Rechnung für einen akuten Spitalaufenthalt stehen rund 1'070 Fallgruppen. Seit 2012 rechnen Schweizer Akutspitäler Fälle im Allgemeinen mit Fallpauschalen ab, statt jede Leistung einzeln zu verrechnen. Für Aufenthalte in der Psychiatrie und Rehabilitation gelten separate Systeme.

Nach dem Austritt übertragen spezialisierte Mitarbeitende Diagnosen und Eingriffe in standardisierte Codes. Eine Software kombiniert diese Codes mit Angaben wie dem Alter der Patientin oder des Patienten und ordnet den Fall einer Gruppe zu. Jede Gruppe hat ein Kostengewicht. Anschliessend multipliziert das Spital dieses Gewicht mit seinem ausgehandelten Basispreis, um den Betrag zu berechnen.

Das erklärt, weshalb eine Rechnung knapp wirken und zugleich auf einer komplexen Berechnung beruhen kann. Die Patientin oder der Patient sieht die ausgewählte Gruppe, die offizielle Bezeichnung und die Multiplikation. Die klinische Dokumentation, die Codierungsentscheide und die Gründe für die Wahl einer bestimmten Gruppe werden nicht zwingend in verständlicher Sprache dargelegt.

Simon Hölzer, CEO der SwissDRG AG, die die Tarife für Kantone, Versicherer und Spitäler entwickelt, bezeichnet die Zuordnung als «einen vollständig standardisierten Prozess». Standardisierung kann die Einheitlichkeit im System verbessern, macht das Ergebnis aber nicht automatisch verständlich. Hölzer räumt ein, dass «für eine einzelne Patientin oder einen einzelnen Patienten das Verständnis möglicherweise begrenzt ist».

Derselbe medizinische Fall kann in verschiedenen Spitälern unterschiedlich viel kosten. SwissDRG weist jeder Fallgruppe ein Kostengewicht zu, doch der Endbetrag hängt auch vom Basispreis des Spitals ab. Diese Basispreise werden jährlich mit den Versicherern ausgehandelt und unterscheiden sich je nach Institution.

Diese Struktur erschwert Vergleiche für Patientinnen und Patienten. Eine Person kann die grobe Behandlungskategorie verstehen und trotzdem nicht beurteilen, ob der Preis in einem bestimmten Spital angemessen ist. Der Unterschied kann auf berechtigte Faktoren wie Personal, Infrastruktur, spezialisierte Kapazitäten oder regionale Vereinbarungen zurückzuführen sein. Die Rechnung erläutert solche Gründe jedoch selten so, dass Patientinnen und Patienten sie beurteilen können.

Das Modell erschwert auch Beanstandungen. Wer glaubt, eine Verrechnung sei falsch, muss zuerst herausfinden, welcher Teil der Berechnung überprüft werden sollte. Wurde die Diagnose korrekt codiert? Wurden alle Eingriffe richtig erfasst? Wurde der Fall der passenden Gruppe zugeordnet? Ist der Basispreis für dieses Spital korrekt? Jede dieser Fragen betrifft teilweise ein medizinisches, administratives oder vertragliches System.

Die Versicherer verfügen über mehr Fachwissen und Daten, doch ihre Aufgabe besteht in erster Linie darin, Forderungen innerhalb des Tarifsystems zu verarbeiten und anzufechten. Auf der Rechnung stehen weiterhin die Patientinnen und Patienten, auch wenn die für eine Beanstandung nötigen Informationen an anderer Stelle liegen.

Patientinnen und Patienten können die Gesundheitskosten nicht mitkontrollieren, wenn sie die ihnen verrechneten Positionen nicht verstehen. Die Schweiz gibt mehr für das Gesundheitswesen aus als die meisten Länder, und die Prämien belasten die Haushalte weiterhin. Die Rechnungskopie sollte den Versicherten einen Ansatzpunkt in diesem System geben. Ihr Nutzen hängt davon ab, ob die Empfängerinnen und Empfänger mit den Informationen etwas anfangen können.

Spitäler und Versicherer könnten die Lücke verkleinern, indem sie Tarifcodes mit verständlichen Erklärungen ergänzen, die wichtigsten klinischen Bestandteile eines Falls aufführen und einen klaren Weg für Beanstandungen anbieten. Patientinnen und Patienten sollten sehen können, welche Diagnose und welche Eingriffe zur Fallgruppe geführt haben, wie das Kostengewicht angewendet wurde und weshalb der Basispreis des Spitals den Endbetrag ergab. Das würde die Komplexität der Schweizer Spitalfinanzierung nicht beseitigen. Es würde den Patientinnen und Patienten aber zeigen, wo sie eine berechtigte Beanstandung vorbringen können.

Der Fall Marcucci zeigt auch, wie wichtig ansprechbare Institutionen sind. Auf ein schriftliches Ersuchen um Klärung sollte zeitnah eine Erklärung folgen, insbesondere nach einer Notfallbehandlung verletzter Jugendlicher. Artikel 42 schuf 2022 das Recht, die Rechnung zu erhalten. Nun müssen Spitäler und Versicherer zeigen, ob dieses Recht auch praktisch genutzt werden kann.