Schweizer Tarife für medizinische Leistungen trotz Auslagerung ins Ausland

Das Schweizer Gesundheitswesen steht vor einem verblüffenden wirtschaftlichen Paradox: Medizinische Leistungen werden an kostengünstige europäische Nachbarländer ausgelagert, während Patientinnen und Patienten sowie Versicherer Schweizer Höchsttarife verrechnet bekommen. Recherchen des öffentlich-rechtlichen Senders RTS und von CH Media haben ein lukratives Arbitragemodell offengelegt, bei dem die hohen Kosten des Schweizer Gesundheitswesens künstlich aufrechterhalten werden, obwohl die Arbeit Hunderte Kilometer entfernt geleistet wird. Es handelt sich nicht um einen Einzelfall: Innerhalb einer Woche wurden zwei grössere Fälle publik, was auf einen systemischen Wandel bei der Erbringung und Vermarktung medizinischer Leistungen hindeutet.

Im Zentrum der Kontroverse steht ein grundlegender Mangel an Transparenz. Die Schweizer Vorschriften sehen vor, dass die obligatorische Krankenversicherung Leistungen deckt, die im Inland erbracht werden. Anbieter nutzen jedoch die Definition des «Leistungsorts» aus. Indem sie Schweizer Preise für Arbeiten verrechnen, die in Ländern mit deutlich tieferen Löhnen ausgeführt werden, streichen diese Kliniken die Differenz faktisch ein. Diese Praxis wirft sofort grundlegende Fragen zur Integrität der Schweizer Gesundheitskosten auf. Wenn die Kosten für Analysen durch Auslagerung sinken, weshalb bleiben die Prämien dann so hoch? Die Diskrepanz zwischen den Produktionskosten und dem verrechneten Preis deutet auf ein gewinnorientiertes Vorgehen hin. Die Prämienzahlerinnen und Prämienzahler in der Schweiz bezahlen damit für eine Leistung, deren Preis nicht mehr gerechtfertigt ist.

Die Hirslanden-Gruppe, ein Schwergewicht des Privatsektors mit 17 Spitälern in der ganzen Schweiz, steht nun in der Kritik, weil sie sensible medizinische Daten über die Landesgrenzen hinweg übermitteln lässt. Berichten zufolge werden medizinische Bilder, darunter MRT-Aufnahmen, Röntgenbilder und komplexe Scans, zur Analyse nach Frankreich, Deutschland und Ungarn übermittelt. Die digitale Übertragung der Daten erfolgt zwar sofort, die wirtschaftlichen Folgen bleiben jedoch bestehen. Die Analysen werden zu einem Bruchteil der inländischen Kosten erstellt, die ausgestellte Rechnung ist aber unverkennbar schweizerisch. Das ist nicht bloss ein administratives Detail, sondern eine gezielte Entkopplung von Leistung und Ort.

Gleichzeitig dehnt Medgate, der führende Anbieter von Telemedizin in der Schweiz, die Grenzen der virtuellen Klinik aus. Die Recherche zeigt, dass Medgate-Ärztinnen und -Ärzte derzeit von Deutschland und Spanien aus arbeiten. Eine Ausweitung nach Frankreich und Italien steht unmittelbar bevor. Obwohl diese Fachpersonen nicht physisch in der Schweiz tätig sind, erklärt Medgate, seine telemedizinischen Leistungen würden «als in der Schweiz erbracht» gelten. Diese semantische Akrobatik ermöglicht es dem Unternehmen, nach den geltenden Regeln legal abzurechnen. So werden die Landesgrenzen für die Belegschaft faktisch aufgehoben, während sie bei der Preisgestaltung strikt eingehalten werden.

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) ist derzeit von dichtem regulatorischem Nebel umgeben, der ideale Bedingungen dafür schafft, dass solche Praktiken in einer Grauzone gedeihen. Das BAG hält daran fest, dass Leistungen «grundsätzlich» nur vergütet werden, wenn sie in der Schweiz von zugelassenen Leistungserbringern erbracht werden. Die Formulierung «grundsätzlich» übernimmt dabei eine zentrale Rolle: Sie wirkt weniger wie eine Schranke als wie ein durchlässiges Tor. Telemedizinische Leistungen aus dem Ausland sind nicht ausdrücklich verboten. Damit bleibt eine grosse Gesetzeslücke, die kommerzielle Anbieter nur allzu gern ausnutzen.

Die Verteidigung von Medgate macht deutlich, wie lückenhaft die geltenden Vorschriften sind. Mit der Behauptung, ihre Leistungen würden «als in der Schweiz erbracht» gelten, nutzen die Anbieter den Mangel an präzisen gesetzlichen Definitionen für die digitale Gesundheit. Diese Unklarheit erlaubt es ihnen, die Regeln zu ihrem jeweiligen geschäftlichen Vorteil auszulegen. Solange die Gesetzgebung nicht mit der zunehmenden ortsunabhängigen Arbeit in der Medizin Schritt hält, bleibt das Schweizer Gesundheitswesen anfällig für unterschiedliche Auslegungen. Das heutige Regelwerk wurde für eine physische Welt geschaffen und kann die beweglichen Strukturen des modernen, digitalisierten Handels mit medizinischen Leistungen offensichtlich nicht fassen.

Santésuisse, der Dachverband der Schweizer Krankenversicherer, befindet sich in einer besorgniserregenden Lage der Ohnmacht. Verena Nold, Direktorin des Verbands, warnt deutlich: Die Versicherer bezahlen Rechnungen, ohne die nötigen Informationen zu haben. Die Abrechnungsinfrastruktur ist äusserst undurchsichtig. Auf den Rechnungen stehen nur die Namen des Spitals oder der Arztpraxis, der geografische Ursprung der Leistung fehlt vollständig. Aufgrund dieser fehlenden Angaben können die Versicherer nicht überprüfen, ob eine Leistung in Zürich oder Budapest erbracht wurde.

Dieser Mangel an Transparenz ist entscheidend. Ohne die Möglichkeit, den Ort der Leistungserbringung zu prüfen, können die Versicherer das Prinzip der Vergütung ausschliesslich in der Schweiz erbrachter Leistungen nicht wirksam durchsetzen. Nold ist der Ansicht, dass ausländische Leistungen auf Notfälle oder Ausnahmefälle beschränkt werden sollten. Ohne detaillierte Angaben auf den Rechnungen lässt sich dies jedoch nicht durchsetzen. Das System vertraut derzeit eher dem Briefkopf auf der Rechnung als den tatsächlichen Umständen der Leistungserbringung. Dadurch entsteht ein blinder Fleck, der die gemeinsame Versicherungskasse Millionen kostet. Solange der Ursprung der Arbeit unsichtbar bleibt, werden weiterhin Gelder des Schweizer Gesundheitswesens zu Inlandstarifen in ausländische Märkte fliessen.

Die Enthüllungen über die Auslagerungen kommen zu einem entscheidenden Zeitpunkt für die Schweizer Gesundheitsgesetzgebung. Erst in diesem Frühjahr hat das Parlament zugestimmt, dass im Ausland erbrachte medizinische Leistungen vergütet werden sollen. Damit wurde die Tür für eine künftige Deregulierung geöffnet. Die Gesetzesänderung sollte zwar mehr Flexibilität ermöglichen, könnte aber unbeabsichtigt genau jene Praktiken legitimieren, die sich derzeit in Grauzonen abspielen. Wenn die Gesetzgebung ausländische Leistungen offiziell zulässt, ohne die Vergütungstarife anzupassen, könnte das heutige Arbitragemodell zum neuen Branchenstandard werden.

Wir stehen an der Schwelle zu einem grossen strukturellen Wandel. Wird die Diskrepanz zwischen Kosten und Abrechnung nicht angegangen, dürfte die Kommerzialisierung des Gesundheitswesens zunehmen und die Gewinnmargen werden Vorrang vor der Integrität des Systems erhalten. Die Schweizer Bevölkerung könnte künftig hohe Tarife für ausgelagerte Versorgung bezahlen und damit faktisch die Margen privater Kliniken subventionieren. Solange die Rechtslage unklar bleibt, läuft ein Wettlauf gegen die Zeit: Ziehen die Aufsichtsbehörden die Zügel an, oder öffnen sich die Schleusen für Auslagerungen dauerhaft?